Oświadczenie uczestnika festiwalu Karkonoskie Dni Lajtowe

w związku ze stanem epidemii COVID-19

 

W związku z działaniami profilaktycznymi wynikającymi z zagrożeniem SARS- CoV- 2, na podstawie Wytycznych dla organizatorów imprez kulturalnych i rozrywkowych w trakcie epidemii wirusa SARS-CoV-2 w Polsce, wydanych przez Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego, Ministerstwo Rozwoju oraz Głównego Inspektora Sanitarnego:

 

Ja, niżej podpisana/y _______________________________________________________________________

 

Nr telefonu: ______________________________________________________________________________

 

1. Oświadczam, że według mojej najlepszej wiedzy w okresie ostatnich 14 dni, poprzedzających złożenie oświadczenia:

• nie jestem zakażony/a wirusem SARS-COV-2;

• nie przebywam na kwarantannie lub pod nadzorem epidemiologicznym;

 

2. W przypadku, gdy w ciągu 14 dni od dnia mojego udziału w festiwalu Karkonoskie Dni Lajtowe wystąpią u mnie objawy zakażenia COVID-19, zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie właściwe miejscowo służby sanitarne i epidemiologiczne, a także Polski Klub Alpejski na adres mailowy: klub@wyprawy.net oraz podjąć niezbędne kroki wg wskazań GIS https://www.gov.pl/web/koronawirus.

​

3. Zobowiązuję się do przestrzegania Regulaminu XXI Karkonoskich Dni Lajtowych dotyczącego zasad bezpiecznego uczestnictwa w festiwalu w trackie epidemii COVID-19.

 

4. Wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych osobowych zawartych w oświadczeniu w zbiorze danych osobowych Polskiego Klubu Alpejskiego z siedzibą w Lędzinach – w celu przekazania na żądanie właściwych służb sanitarnych (np. Głównego Inspektoratu Sanitarnego, ul. Targowa 65 03–729 Warszawa) w zakresie niezbędnym do dochodzenia epidemiologicznego na wypadek mojego zakażenia lub wykrycia, że przebywałem/am w bezpośrednim kontakcie z osobą zakażoną, zgodnie z obowiązującymi przepisami dotyczącymi zapobiegania, przeciwdziałania, zwalczania SARS – CoV – 2 (COVID-19).

 

5. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, zgodnie z Rozporządzeniem RODO, że:

• Administratorem danych osobowych jest Polski Klub Alpejski z siedzibą w Lędzinach, ul. Partyzantów 2A (dalej „Administrator”), NIP: 6462479394;

• Administrator przetwarza dane osobowe na podstawie:

a) art. 9 ust. 2 lit. i) w zw. z art. 6 ust 1 lit. c) i e) rozporządzenia RODO oraz ustawą z dnia 10 maja 2018r. (Dz.U.2018 poz.100 z późn. zm.) w zw. z art. 17 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz.U. z 2020 r. poz. 374 z późn. zm.) - celem zapobiegania i zwalczania epidemii wywołanej koronawirusem SARS-CoV-2;

b) art. 6 ust. 1 lit. b RODO w celu zawarcia, realizacji i rozliczenia umowy oraz realizacji udziału uczestnika w wydarzeniu.

• Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Administratora: e-mail: klub@wyprawy.net, tel.: +48 603847849;

• Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 14 dni od daty festiwalu;

• Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do uczestnictwa w wydarzeniu;

 

 

 

 

                                                                                                                             ........................................................................

                                                                                                                                            data, czytelny podpis

​

​

​

​